这几则着名经方的应用,有经验,有教训

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楼主 2018-07-13 02:55:09
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中医书友会第1731期

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I导读:文例举4个医案,分别介绍了应用经方的经验与教训。(1)麻黄细辛附子汤案,介绍了“治病莫拘执,病变法亦变”等4点体会。(2)乌头汤案,介绍了“自非风顽急疾,乌头不可轻投”等4点体会。(3)误用桂枝汤案,介绍了“莫忘时令因素,炎暑隆冬需加时令药”等5点教训。(4)误用大承气汤案,介绍了“虚其虚而寒其寒,判断处理皆误”等两点教训。总的启示:医者须终身刻苦,终身细致。”(编辑/王超)

应用中药经方的几点经验与教训

讲述/徐如恩 整理/徐爱龙,徐爱民


这里所谈的经方,是指汉代张仲景在《伤寒杂病论》(杨绍伊称仲景书、本为《广汤液论》)中应用的古方。经方组织严谨,疗效很高,历经千余年而不衰。用之得当,效如桴鼓;用之不当,祸不旋踵。兹介绍应用经方的点滴经验与教训,以就正于同道。


1.麻黄细辛附子汤案


患者男性,40岁,干部,于1978年1月2日来涪陵县中医院就诊。患者1月前去石沱乡下工作,酒醉后感冒头痛,恶寒发热。服药未效,复增声音嘶哑。继又数更医,与服清热利咽剂及黄连阿胶汤等,仍不见效。


刻诊:声音沙哑如公鸭低鸣,兼见:恶寒,微热,肢冷,气短,腰酸膝软,舌淡胖苔白厚,脉沉。由于患者素体肾阳不足,感寒后又不忌酒肉,治虽及时,却一再失当,邪从足太阳膀胱经入客足少阴肾经,形成实中夹虚的两感证。


诊断:暴喑。辨证:阳虚感寒,阻塞脉道。治以助阳解表,温经化痰。


方用麻黄细辛附子汤加味:麻黄五钱、北细辛一钱、附片八钱(先煎1小时)、京半夏三钱、陈皮二钱、桔梗二钱、浙贝三钱,1日半1剂,水煎日3服。服1剂后声音即出,2剂后喉爽声亮,3剂后寒热亦除。随访1年喑未复发。


1.1病非单一,兼病兼治。


一般来说,伤风感冒,一剂可愈,如果只有头痛、恶寒、发热、苔白、脉浮紧等太阳伤寒证为主,只用麻黄汤发汗、解表、散寒就行了。又如病偏一经,只有肢冷,气短声嘶、腰酸膝软、舌淡胖,脉沉或沉弱等少阴阳虚证为主,也只用四逆汤温壮少阴阳气也治得其宜。现在既有伤寒表证又有少阴里证,两者都很明显,所以宜用麻黄细辛附子汤,既温壮阳气,又解表散寒,以收表里兼治之效。


1.2治病莫拘执,病变法亦变


家父徐建五,生前常对我说:“治病莫死板、凉散不效改温散,温散不效改凉散。并说纠正温散易,纠正凉散难。”这话通过实践后,才有较深的感悟。本例酒后感冒、发热,酒性热,初医可能认为是热性感冒用凉散治疗无效;继医见症增声嘶又用清热利咽,也属凉药,又无效;三医已经发觉病与少阴经有关,但误认为是少阴病阴虚阳亢证而用黄连阿胶汤,仍无效。既然“凉散”不效,(加上现证的分析)就改“温散”,果然收到效果。


再者,我想对于“凉散”、“温散”的“散”字,能否改为“法”字,以扩大其意义;再把攻补的内容加进去,成为如下句子:“治病莫死板,凉法不效改温法,温法不效改凉法;攻法不效改补法,补法不效改攻法。”


1.3经方严谨,也可加减


从前不少老医生在使用经方时,往往原方不动,不敢增减一味。正如清·陈修园所说:“所谓经方是也,其药悉本于《神农本经》,非此方不能治此病,非此药不能成此方,所投必效,如桴鼓之相应。”故后之医生,不敢越雷池一步。


但是,由于时代的变迁,人们的精神、生活的改易,医药发展等因素,促使医生在使用经方时应该有所加减变化。事实上,从张仲景开始,经方应用,一直在有条件的发展变化着。


例如:杨绍伊辑复的《伊尹汤液经》把桂枝汤列为《汤液》原方,而把桂枝汤加饴糖的小建中汤方,桂枝加芍药生姜人参汤方、桂枝去桂加茯苓白术汤方等,列为仲景论广或仲景遗论方,又如把麻黄细辛附子汤列为《汤液》原方,而把该方去细辛加甘草的附子麻黄汤列为仲景遗论方。可见在仲景应用经方时期已经有加减了。


至于历代医家加减应用经方的例子很多,常用的如:(1)阳气虚损,加人参、黄芪,或加大枣、黄芪、甘草。(2)邪气偏盛,加当归、独活、防风。(3)阳虚痰气郁滞,加桂心、半夏、茯苓、香附、白芍。(4)阳虚寒重,加人参、白术、干姜、防风等。


1.4他山之石,可以攻玉


家父曾对我说:“读书要由少到多,应用要由博返约。”又说“伤寒注家数百家,可以选择的看一些,但不要钻进去了钻不出来。”


怎样才能钻得出来呢,我体会要提高认识,善于分析,要取公允之论,舍弃偏执之言。有位老中医说过一句笑话,他说“赤小豆色赤如血,我要用它来补血。”但赤小豆虽然能入心经,但公认的是用其行水消肿,解毒排脓。你硬要它补血,那不是钻窄了吗?


今天这个问题更突出了。例如:〔现代药理研究〕麻黄细辛附子汤具有抗炎作用;抗过敏作用;抗氧化作用;能抑制花生四烯酸串联的脂氧化酶活性,抑制嗜酸细胞组胺释放;可改善微循环;有抗心肌缺血作用等。


看到这些知识,我是如入五里云雾。但是,我要鼓励年轻同仁们去涉猎,要“钻进去”,只要不忘中医理论、应用中医理、法、方、药治病,就不怕“钻不出来”。至于报章杂志报导的麻黄细辛附子汤的〔现代临床运用〕,几乎对呼吸、循环、泌尿、神经、运动、传染诸多系统疾病,以及皮肤科、五官科、妇科的疾病都有成功病例,我想它们都应是辨证属少阴阳虚、太阳寒实,才获得良好效果的。学习新知识来丰富中医传统知识,就像用他山之石,琢磨玉石一样,他山之石是客,玉石是主,不要主客倒位——抛玉抱石。


2.乌头汤案


患者男性,39岁,工人。1964年11月20日其子来李渡镇医院请出诊,我随至其家,见患者蜷卧床上,腰弯不能伸,腿屈不能直,不时因剧痛而呻吟,助其腰转侧痛更甚,活动其膝关节有轻度吱嘎声;并见面容憔悴,形寒肢冷,舌淡苔白腻,脉沉迟。


问知,数年来一直干着刮猪小肠的工作,在一个约4平方米的小屋里,齐腰的水泥台上,一面刮猪小肠一面用冷水冲洗。长处湿地,寒湿外侵,内舍筋骨。两年前即发生腰腿痛,走路一瘸一拐的,人称“戴歪歪”。一年前病情加重,渐至不能起床。由于寒湿流注腰腿筋骨,损及肝肾,阳气痹阻,形成腰弯足跛。


诊断:痹病(骨痹、筋痹)。辨证:寒湿阻滞、肝肾亏虚。治则:散寒除湿、温阳通痹。


方药:乌头汤(《金匮要略》方合《千金要方?风毒脚气》方)加减:生川乌五钱,附片五钱。上2味加蜜—两,先煎3小时,至不麻口为度,再加麻黄五钱、黄芪五钱、桂枝五钱、甘草五钱、赤芍三钱、秦艽三钱、防风三钱、独活三钱、当归三钱,再煎半小时去渣,分6次服,每日3次。


服1剂后无副反应,从2剂起,各药及蜜逐剂增一钱,服5剂后,腰腿疼痛大减,渐能伸展;服至16剂时,前6药已增至二两,各药不再加;服至20剂时,腰腿完全不痛,屈伸自如,行动灵活,掉换工种恢复工作,遂停汤药,改服滋肝益肾的丸药2月以巩固疗效。随访5年跛未复发。


2.1自非风顽急疾,乌头不可轻投


乌头汤里有乌头,《大观本草》称“乌头,味辛、甘,温、大热,有大毒。”《神农本草经》说:“其汁煎之,名射罔,杀禽兽。”故用之当慎。今用川乌取其毒较轻。有位老中医戏谑道:“乌头不可轻投,每用必须二两”。他用后半句偷换了前半句“轻”字的概念,把轻率的轻,变成了轻重的轻。目的是要引起医生警觉。


然而,乌头是否可以用到二两(60克)呢?答案是肯定的,但要有4个条件:一,必须从小量递增;二,必须针对年轻、体未衰的病人;三,必须久煎3小时;四,必须与甘草同煎。即使这样,还得密切注意观察,中病即止。


2.2“解毒”还是“助毒”,怎样认识蜂蜜


赵以德在《金匮方论衍义》中说:“乌头善走,入肝经逐风寒;蜜煎以缓其性,使之留连筋骨以利其屈伸,且蜜之润,又可益血养筋,并制乌头燥热之毒也。”注家多赞其说,如胡希恕说:“方中以蜜二升先煎川乌,去一升则出乌头,仅用蜜与他药煎煮,去其毒性,而留其除寒解痹之功,其中蜜既可解乌头之毒,亦有止痛之用。”


但是,日本·村井杶《药征续编》中却说蜜:“主治结毒急痛,兼助诸药之毒。”此言一出,语惊四座,把“解毒”说改成了“助毒”说,使人们感到愕然!似乎有点莫所适从了。


有人问我,“你赞成哪种说法呢?”我说:“两种说法都赞成。因为两种说法并不矛盾,关键是对‘毒’字的理解。


我认为‘解毒’的‘毒’字是指药物的‘毒性’,‘解毒’就是解除药物(包括乌头)的一些毒性(副作用)。而‘助毒’的‘毒’字,是指药物的‘治疗作用’,‘助毒’就是帮助、提高药物(包括乌头)的治疗作用。因为‘毒’字不仅仅作毒物、毒素、有毒的解释,还有‘役使’、通‘督’、峻利猛烈的药物、药物的偏性等含义。”


又问:“这样解释,是不是有背村井杶的原义呢?”我说:“并不违背。村井杶在‘蜜’的‘考证’中说‘故如乌头、附子、巴豆、半夏、皂荚、大黄,皆以蜜和丸。则倍其功一层矣!是其征也。’就是说:蜂蜜能使这些药物的功效(治疗作用)更加提高一个层次。”我认为“助药毒”与“倍其功”是相同的含义,上述矛盾也就不存在了。


2.3乌头改川乌,是否有好处


《金匮要略今释》渊雷案:“本方中云川乌者,系后人所改。”《本草纲目》称:“乌头有两种,出彰明者即附子之母,今人谓之川乌头是也。……其产江左、山南等处者,乃《本经》所列乌头,今人谓之草乌头者是也。”仲景所用药物,选自《神农本草经》,则其所用当是草乌头。今人改用川乌应该是有好处的。


不少“本草”认为,草乌是野生,多历岁月,未经淹制,其毒较甚;川乌为人力栽培,当时则采,先经盐淹,其毒少减。用川乌毒性较小,相对要安全些。加上所治多慢性顽疾,治图缓效,不必选用性较酷烈的草乌。当然,若遇沉寒痼冷结聚癖块,非悍烈不足以破坚者,也可考虑选用草乌。总之“用毒药以去病,盖期于得当也。”


2.4类方比较用更准,适当加减增疗效


(1)乌头汤与甘草附子汤都可以治疗骨节疼痛。


乌头汤主治气虚骨节痹证,除骨节疼痛不可屈伸外,还可兼见少气、身倦乏力、喜卧等气虚症状。治疗重在益气蠲邪、通利关节。甘草附子汤主治阳虚骨节痹证,既有骨节疼烦、掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,又有汗出、气短,小便不利,恶风,不欲去衣,或身微肿等阳虚症状。治疗重在温阳散寒,通利关节可见,二方主治病证,一是素体气虚伴有风寒湿在骨节,一是素体阳虚伴有风寒湿在骨节。


(2)乌头汤与麻黄加术汤都可治疗寒湿痹证。


乌头汤所主治寒湿而伴有气虚,病既有邪实,又有正虚,治疗时,既要考虑驱散风寒湿、又要考虑顾护正气。麻黄加术汤主治寒湿为主而无气虚,病以邪实为主要特征,治疗重在驱散风寒湿。


(3)乌头汤与防己黄芪汤都可治疗气虚痹证。


乌头汤主治气虚痹证是风寒湿之邪侵犯筋脉关节,病以骨节筋脉疼痛为主要特征,治疗在驱除骨节风寒湿防己黄芪汤主治气虚痹证是风寒湿之邪侵犯肌表营卫,病以身重、汗出、脉浮为特点,治疗重在益气固表除湿。


乌头汤常用加减药:若有血瘀者,加当归、川芎、桂枝;若疼痛明显者,加乳香、威灵仙、独活;若湿阻经气者,加羌活、独活;有陈寒者,加细辛;腹痛者,加白芍;逆气冲胸者,加桂枝。总要围绕益气散寒的组方原则,不可喧宾夺主,更不可杂乱无章。


3.误用桂枝汤案


1963年夏,我到当时的李渡区石马公社妙音5队一姓何的石匠师傅家去出诊,刚拿上脉,他就说“徐医生,我先给你说一下病的来源,我这病是X医生给我医‘拐’了的!”当时把我惊了一下,听他接着说下去。


原来在解放前的一个夏天,下午,何师傅突然感到头昏、身重、微恶寒、手有点发凉、发热、心烦、口渴。去找X医生看病,X医生正在茶馆和同道摆家常,谈论的川戏,这一摆非同小可,脉都诊错了。把热证看成了寒证,处方一错,药到病增。


下午吃了药,傍晚就不得了啦:胸口热得像火燎,口渴饮冷,大汗淋漓。赶忙请另一个医生来诊治,医生看了X医生开的处方,说是开的桂枝汤,另开解药,吃了才逐渐好了。我想,这不正应验了晋·王叔和撰次的《伤寒论》中“伤寒例第三”的警语“桂枝下咽,阳盛则毙”吗!本例虽然没致“毙”,却留下了一个后遗症,几乎每年夏天都要发一次病,症状相同。


这个病例对我震憾很大,长记不忘。我仔细给他诊断后,发现此时患的是人参白虎汤证,给他用药后病就好了,但未能断绝他下年再复发。


3.1诊病时莫摆家常,以免分散注意力。道理不言而喻。


3.2对症状要细加分析,注意鉴别疑似症


本例:头昏、身重、微恶寒、手有点发凉、很像桂枝汤的症状,但也是白虎汤可能有的症状,结合发热,口渴,再诊得汗出、脉洪大的话,则白虎汤证无疑,用桂枝汤就适得其反了。


3.3莫忘时令因素,炎暑隆冬需加时令药


时代不同生活条件也不同了,某些人身处炎夏,在家有空调、坐车有空调、工作室有空调,整天处在人为的冷气之中,容易受凉、可用桂枝汤的机会并不少,但时令未变,人们还不能脱离大自然形成的大环境。所以,在夏至以后到白露以前这个阶段,治病需要用桂枝汤之类的辛温剂时,往往加上黄芩、生石膏之类的夏季时令药;若属阴虚内热体质者,还需加上石斛、芦根之类的养阴生津药,防止阴阳偏胜。其余春秋二季也要考虑时令因素,不过夏冬二季更突出些。


3.4正确对待失误,认真吸取教训


一个医生,要工作几十年,难免不出点差错,出了差错要冷静,重新分析,设法补救,吸取教训,不能因噎废食。这是我的态度,也是向老医生学来的。就是那位X医生,从那次失误后,尽量戒酒,偶尔中午喝了酒,下午就谢绝看内科病。也是一种正确的办法。


3.5何师傅的后遗症,到底是什么原理我至今未明。不过我想可能是“天人相应”、“同气相求”的关系。暑邪入心,桂枝也入心,邪和药同在心经打上了烙印,每到夏季炎暑流行时,心上的烙印就产生反应而发病。这只是一种推测,然否,有待高明。


4.误用大承气汤案


1974年和我一起在涪陵县卫生局医训班教书的段士廉老师讲过一个病例:解放前,涪陵县堡子乡有个老太婆经常便秘,这次十余日不解,当地一位中医给她诊治,为求速效,乃用大承气汤,服后腹泻不止,第一天十余次,第二天腹泻不计其数,第三天后竟坐在尿罐上起不来了,连声叫骂X医生,衰极而死。这是一起骇人听闻的医疗事故。这又应验了《伤寒例第三》的另一警语“承气入胃,阴盛以亡”。


4.1虚其虚而寒其寒,判断处理皆误


本例具体病情及治疗,均不够详细,但有几点是明确的:


(1)老人便秘,多属虚证。


(2)证属阴盛,阴寒偏盛导致阳气虚衰,形成阳虚阴凝便秘,其主要病机是肾阳不足,阴寒内生,留于肠胃,阴气固结,阳气不运,使肠道传运无力而排便困难。虚秘当补而用大承气汤泻之,是虚其虚,阴寒盛当温而用大黄、芒硝等寒药是寒其寒。错误的判断,错误的处理,必然导致严重的后果。


4.2女子不都是阴虚,不可囿于成见


有诸内形诸外,外症是辨证的重要依据。既然用大承气汤是阳虚便秘的错误针对,医者可能抱着女子多阴虚的成见,忽略了除大便秘结外还兼见面色青黑,肢冷身凉,喜热畏寒,口中和,小便清长,夜尿多,尿后余沥,舌质淡白,苔白润,脉沉迟或反微涩等阳虚症状。那么,阳虚便秘当选何方?经方里治阳虚便秘的常用方有附子汤加当归、川芎、熟地、沉香、肉苁蓉,主要是补益脾肾,温通寒凝,则大便通解。


谈到这里,我又想起了家父的一句话,他说:医乃仁术,也是德术,救人一命胜造七级浮屠。中医又是苦术,又是细术,终身刻苦,终身细致。




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I?版权声明

  • 本文摘自西南军医2010年3月第12卷第2期。讲述/徐如恩、徐爱龙,整理/徐爱民,编辑/王超,校对/张野、惠芬。

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